mutuelle

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises ont l’obligation de mettre en place une complémentaire santé pour leurs salariés qui ont l’obligation de s’y affilier. L’adhésion ne nécessite aucune démarche de la part du salarié : c’est à l’employeur de lui remettre les documents nécessaires.

Certains cas de dispense d’adhésion sont prévus pour les salariés qui peuvent refuser la couverture, mais ces cas sont très réglementés.

Les remboursements pris en charge par la complémentaire santé

La complémentaire santé obligatoire rembourse avec un montant minimum quatre types de soins :

  • Les frais hospitaliers : les journées et nuits passées à l’hôpital 
  • Les frais d’optique tous les deux ans sur des verres de lunettes, ou dans un délai de moins de deux ans en cas de changement de vue.
  • Les soins dentaires 
  • Les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste.

Il faut savoir que les remboursements des complémentaires santé sont encadrés par la loi portant sur le contrat responsable.

Le contrat responsable a pour objectif d'encadrer les dépenses de santé en imposant certaines obligations et interdictions en termes de prestations santé telles que :

  • La prise en charge intégrale et sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier.
  • La prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour les consultations et actes médicaux afin d'encourager les patients à respecter le parcours de soins coordonnés
  • Pour les patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant, l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations 
  • Pas de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 €,
  • La prise en charge totale de certaines prestations liées à la prévention.
  • En optique, si le contrat prévoir des remboursements au-delà du ticket modérateur : des garanties situées entre un plancher et un plafond sur les équipements optiques en fonction des corrections
  • Etc… 

Un salarié peut-il refuser d’adhérer à la complémentaire ?

 

Dans la plupart des cas, l’adhésion à la complémentaire santé de l’entreprise est obligatoire pour le salarié. Apicil.com vous explique cela très bien dans un article. Il existe néanmoins des exceptions, comme par exemple pour les contrats de courte durée comme les CDD. Citons également le cas des salariés déjà couverts par une autre complémentaire santé : ceux-là ne sont pas forcés d’adhérer à celle de l’entreprise. Sont également concernés les salariés à faibles revenus, qui bénéficient du CMU ou de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé.

 

A l’inverse, un employeur n’a pas le droit d’omettre de proposer la complémentaire santé obligatoire à son employé. Autrement dit, un dirigeant qui se risque à n’offrir aucune mutuelle à son employé risque une assignation en justice dans la mesure où le salarié peut attaquer son employeur aux prud’hommes. De même, si l’employé est victime d’un accident de travail et ne bénéficie d’aucun remboursement à cause de l’absence de complémentaire obligatoire, la responsabilité de son employeur peut être engagée et celui-ci sera susceptible d’être condamné à rembourser les frais médicaux.

L’intérêt d’être bien renseigné sur la complémentaire santé obligatoire

Voilà qui met les choses au clair : que ce soit l’employé ou l’employeur, personne, sauf exception, n’a le droit de déroger à cette mutuelle santé. En somme, elle est donc obligatoire pour tous !

 

Connaître les caractéristiques de la complémentaire santé obligatoire propre à l’entreprise, c’est nécessaire pour pouvoir anticiper lors de problèmes de santé. C’est aussi savoir comment réagir si, au cours de votre vie professionnelle, un employeur refuse de vous proposer une complémentaire santé dans le cadre de votre travail, ce qui est passible de poursuites.